按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，老年人健康管理实行建档→预约→体检→评估→干预→随访→档案更新闭环管理，具体流程如下：

　　一、前期准备：摸排建档

　　1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室摸排辖区65岁及以上常住老年人，核对信息。

　　2.为未建档老人建立居民健康档案，已建档老人更新档案信息。

　　3.通过村医、家庭医生通知，预约年度免费健康体检时间地点。

　　二、集中或入户开展健康体检

　　1.老年人到基层医疗机构参加体检，行动不便者可提供上门体检服务。

　　2.开展项目：生活方式及健康状况评估、一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超、糖化血红蛋白、胸部X线正位片；

　　3.同步开展中医体质辨识、老年常见问题筛查（跌倒、认知、抑郁等）。

　　三、健康评估与风险分级

　　1.医生根据体检结果，评估健康状况、慢病风险、用药情况、生活习惯。

　　2.区分健康、一般风险、高危、慢病患者、失能半失能人群，分类管理。

　　四、一对一健康指导与干预

　　1.反馈体检结果，讲解异常指标。

　　2.针对性开展健康指导：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、防跌倒、防呛噎、心理健康。

　　3.高血压、糖尿病等慢病老人纳入慢病规范管理，指导用药、复查，落实家庭医生签约。

　　五、定期随访管理

　　1.对体检异常、慢病、独居、失能老人定期电话或入户随访。

　　2.发现病情加重、指标异常，及时指导就医，协助双向转诊至上级医院。

　　六、档案归档更新

　　1.将体检表、评估记录、随访记录、转诊记录全部录入居民电子健康档案；

　　2.做到一人一档、动态更新，实现全程可追溯。