各县、区人民政府，市政府各部门，中省直有关单位：

　　经市政府同意，现将《阜新市开展农村居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

阜新市人民政府办公室

2013年4月28日

  （此件公开发布）

阜新市开展农村居民大病保险

工作实施方案

　　为建立我市新型农村合作医疗和大病保险相结合的运行模式，提高重大疾病保障水平，切实缓解农村居民“看病贵”，因病致贫、返贫问题，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）精神和《关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传〔2013〕28号）要求，结合我市实际，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实党的十八大精神，以科学发展观为统领，坚持“政府主导、分工合作，规范运作、持续发展、强化监管、改进服务”的原则，发挥商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，强化保障服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平，促进新农合多层次医疗保障体系建设，进一步提高参合农民大病保障水平。

　　二、承办方式

　　根据省政府集中采购项目采购结果公告（采购任务编号：LNZC20121101326），我市农村居民大病保险工作由中国人寿保险股份有限公司阜新分公司承办，承担符合大病保险补偿标准人员医药费用的审核、结算、赔付等工作。阜新市卫生局作为投保人，统一为全市参合农民办理大病医疗保险，并对大病保险工作进行日常监管。

　　三、保障内容

　　（一）保障对象

　　农村居民大病保险的保障对象为我市当年参合的农村居民。

　　（二）保障范围

　　阜新市农村居民大病保险于2013年1月1日正式启动。从2013年1月1日0时开始，全市参合农民就诊发生的医疗费用，享受大病赔付。

　　（三）保障水平

　　保险期限内，参合农民单次或多次就诊累计发生的合规费用，经农合补偿后，个人自付金额达到10000元以上的部分按50%赔付，暂不设封顶线。

　　四、筹资机制

　　（一）保险费来源

　　保险费由新农合基金支付。大病保险盈利率不得超过保险费收入的5%，成本在双方核定的项目内列支，但最高不得超过保险费收入的10%。当年保险费收入减赔付金出现正数时，首先列支核定项目的实际成本，如有结余计提不超过5%的利润，如再有结余则转入下一年度保险费；当年保险费收入减赔付金出现负数时，负数部分用下一年度增加保险费或上一年度保险费结余部分弥补。

　　（二）筹资标准

　　2013年我市农村居民大病保险筹资标准为每人15元。

　　（三）保费划拨

　　市卫生局为参加新农合的农村居民集体向保险人投保，拟定并与保险公司签署阜新市农村居民大病保险协议。自协议签署后的20个工作日内，县区财政部门将保险费用上划市财政局，由市财政局全额一次性划拨给中国人寿保险股份有限公司阜新分公司大病保险帐户。

　　五、保障措施

　　（一）高度重视，精心组织

　　开展农村居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系到广大人民群众的切身利益。各级政府要把这项工作摆在重要位置，周密组织实施，明确工作任务和进程，积极稳妥推进，切实维护人民群众的健康权益。

　　（二）分工合作，全力推进

　　有关部门要站在讲政治的高度，具备高度的事业心、责任感，打破地域界限，确保大病保险工作顺利开展。要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证大病保险工作顺利推进。保险公司要坚持保障与服务原则，严格执行新农合基本制度和大病保险政策相关规定，热情为参合农民服务。

　　（三）加大监管，保证实效

　　各级卫生行政部门要积极开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，加强监测预警，严格控制医疗费用不合理增长。要不断强化新农合管理监管队伍建设，加强对保险公司的监督管理，定期对保险公司服务质量开展考核，可以通过建立服务质量保证金等措施，约束保险公司服务行为，并对保险公司审核医药费用情况建立随机抽查制度。保险公司要主动接受卫生、财政、审计等部门对保险工作的指导和监督，按要求定期向卫生、财政、审计等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料，做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

　　（四）强化宣传，阳光运营

　　卫生行政部门要将大病保险的筹资标准、保障水平、赔付结算流程及收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督，使大病保险工作在阳光下运行。宣传部门要加大对新农合大病保险政策的宣传和解读，积极宣传工作进展和成效，密切跟踪分析舆论导向，消除人民群众的疑惑，合理引导社会预期，使大病保险这项工作深入人心，得到广大人民群众和社会各界的理解和支持。