按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）要求，我市拟订并印发《阜新市人民政府办公室印发关于建立健全阜新市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（阜政办发〔2022〕11号，以下简称《实施方案》）。现就有关政策解读如下。

　　一、《实施方案》出台的背景　　

　　职工基本医疗保险制度（下称职工医保）始建于1998年，制度创建之初即明确：由用人单位及其职工共同缴纳基本医疗保险基金，基本医疗保险基金由统筹基金和职工医保个人账户（以下简称“个人账户”）构成，职工个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴费主要划入统筹基金，部分划入个人账户。

　　个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要体现为保障功能相对滞后。过去，职工医保统筹基金更多侧重报销住院医疗费用和巩固住院医疗水平，而普通门诊就医费用只能通过个人账户或现金全额负担。

　　为此，按照中央决策部署，国务院于2021年4月13日印发指导意见，辽宁省政府于2021年12月31日印发实施意见，要求各地通过改革职工医保个人账户和建立职工医保普通门诊统筹机制为主的方式推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。

　　建立职工医保门诊共济保障机制后，补齐了原有制度短板，将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障范围，即由以前通过“个人账户”或现金支付的普通门诊费用，转为现在的“共济保障”，也就是由统筹基金来报销，增强基本医疗保险的互助共济功能的同时，有效推进分级诊疗，提升医保基金使用效率，强化门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是患病率较高的老年群体的门诊就医负担，结束了“普通门诊费用报不了”的历史。

　　二、《实施方案》的主要内容

　　《实施方案》共4方面内容。第一部分是指导思想。第二部分是基本原则。第三部分是工作任务，包括资金来源、待遇水平、保障范围、个人账户（含计入办法、划拨支付、使用范围、限制范围）、监管机制、协议管理内容。第四部分是保障实施，包括组织领导、部门协同、宣传引导等内容。

　　三、职工医保普通门诊统筹待遇情况

　　普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹和灵活就业人员），按照强化共济、合理分担的原则，起付标准和最高支付限额按年度设定。起付标准为300元每人每年，最高支付限额为3000元每人每年。为进一步增强医疗保障政策的普惠性以及参保人员就医的便利性，实施方案明确，参保人员可在全市不同级别的定点医疗机构普通门诊就医，并按照相应比例报销合规医疗费用，具体为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级及以下医疗机构、精神和传染专科医院60%，二级医疗机构55%，三级（含三甲）医疗机构50%；退休人员支付比例上浮5%；参保人员发生的合规普通门诊医疗费用纳入年度最高支付限额和职工大额医疗费用补助支付范围。

　　四、保障职工医保普通门诊统筹的资金来源

　　本《实施方案》明确“调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。也就是说，本次建立门诊共济保障机制和个人账户改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，不新增单位和个人的缴费负担，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人员普通门诊统筹待遇的同时，实现了制度的转轨和效能的提升。

　　五、个人账户的计入办法和使用范围

　　个人账户计入办法：严格遵照国务院、省政府要求，确定医保个人账户划拨比例及定额标准：用人单位在职职工，按本人参保缴费基数2%每月划拨个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户实行固定金额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%，即我市退休人员个人账户每人每月划入60元。

　　改革个人账户不是取消个人账户，只是调整个人账户的计入比例。个人缴费部分计入比例不变，是单位缴费部分不再划入个人账户。个人账户积累仍归个人所有，权益没变。从表面上来看，改革带来的变化是参保人当期新计入个人账户的钱减少了，但这笔钱并没有“丢失”，而是钱放到另一个部分里，放到了统筹基金的‘大池子’里边，形成了新的保障机制，用来加强大家的门诊保障。制度的效应既用于实在的医疗服务的购买，又有利于人群之间的共济，更有利于长远制度的可持续性发展。

　　个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　职工医保普通门诊统筹支付限额和个人账户余额是两个概念。普通门诊统筹支付限额是仅限参保人本人当年使用，其家庭成员不可使用；而个人账户余额既可以支付参保人普通门诊就医应由个人负担的部分，还可以用于支付其家庭成员发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用。两种就医费用支付路径单独设立、分别记账。这样既能减轻家庭的医药费用负担，也能防止个人账户基金无效沉淀，大幅杜绝“平时不用、用时不够，有人用不了、有人不够用”的现象。

　　此外，《实施方案》还从加强组织领导、强化部门协同注重宣传引导做出了进一步明确，以确保政策措施落地见效，实现职工医保制度更加公平可持续。

　　解读单位：阜新市医疗保障局

　　解读人：贾宇

　　联系方式：2799086转922

　　阜新市人民政府办公室印发关于建立健全阜新市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知　　阜政办发〔2022〕11号